Évaluation du risque avant artériographie et coronographie
Évaluation du risque avant artériographie et coronographie
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Nom: ………………………………………….
Prénom: ………………………………………
Date de naissance: … / … / …..
Médecin traitant: …………………………………………..
Date de l’examen: ………………………………………….
Fiche remplie par: ………………………………………….
Fiche à reproduire et à remplir à chaque nouvelle demande d’examens
| OUI | NON | |
| Risque allergique | ||
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| Risque hémorragique | ||
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| Risque rénal | ||
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| Risque d’embolie de cholestérol | ||
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| Risque lié au choix de la vie d’abord | ||
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| Troubles sévères des fonctions supérieures | □ | □ |
(1) TIH : Thrombopénie induite à l’héparine
(2) AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Fiche élaborée par le Groupe de Travail SOINS – Juin 2006;
révisée en juin 2008 par le Groupe HTAvasc
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