Diagnostic et prise en charge

Pression artérielle en consultation >= 140 mm Hg/90 mm Hg ou >= 130/80 mm Hg chez le patient diabétique ou insuffisant rénal (IR) malgré une trithérapie antiHypertensive bien conduite, c’est à dire comprenant obligatoirement un diurétique thiazidique à pleine dose (25 mg d’hydrochlorothiazide) pendant une durée minimale de 4 à 6 semaines.

Objectif:

Éliminer la réaction d’alarme = effet « blouse blanche », source de diagnostic par excès.

• PA >= 140/90 mm Hg
• PA >= 130/80 mm Hg
• (diabétique-insuffisance rénale)

-> vérifier que le régime est normosodé (4-5 grammes de sel/jour).

-> vérifier avant l’instauration de diurétiques, si la natriurèse n’est pas élevée (>5g/j). Ceci est d’autant plus important qu’on sera plus efficace sur une éventuelle protéinurie réfractaire aux IEC ou ARA II, avec un régime sans sel et/ou un diurétique de l’amiloride.

-> contre indication formelle de l’utilisation de la spironolactone chez le patient insuffisant rénal, d’autant qu’il y aura d’autres médicaments hyperkaliémants et que le patient est diabètique

2 – Mode de vie:

• réduire la consommation sodée à moins de 6 g de sel par jour (NAD) si l.a natriurèse est >à 150 mM/24h.

1 gramme de sel = 17 mM, soit natriurèse 24h/17= consommation en sel par jour.

la sensibilté au sel est particulièrement exacerbée chez le patient de race noire, de plus de 60 ans, insuffisant rénal, obèse et diabétique.

• proposer une activité physique régulière: 30 minutes x 3 fois par semaine.
• proposer une reduction pondérale d’au moins 4 à 5 kilogrammes.
• consommer 5 portions de légumes et fruits frais (sauf chez le diabètique) par jour.
• diminuer ou stopper une consommation d’alcool excessive (>40 g/ j) = facteur déterminant de résistance au traitement hypertenseur.

3 – Causes médicamenteuses et iatrogène:

• contraception orale avec oestrogène de synthèse quelque soit son dosage.
• consommation de réglisses ou de boisson anisée sans alcool (glycérrhizine).
• consommation de cyclosporine, d’anti-inflammatoires non *stéroïdiens, inhibiteurs de cox 2, corticothérapie au long cours, anti-épileptique (inducteurs enzymatiques).
• consommation de sympathomimétiques (phenylephrine, cocaïne, amphétamines…).
• utilisation d’érythropoïetine.
• * les anti-inflammatoires non stéroïdiens diminuent l’efficacité de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion et des antagonistes de récepteurs de l’angiotensine 2 en supplément de leur néphrotoxicité hémodynamique(pas de néphrotoxicité directe).

4 – Situation clinique de résistance:

• obèsité.
• insuffisance rénale chronique.
• syndrome d’apnées du sommeil.
• sténoses des artérère rénales, en particulier chez la femme jeune, le patient âgé ou polyvasculaire.
• causes endocriniennes.
• carences parenchymateuses rénales.

• en dernière intention.
• à distance (4 à 6 mois) d’une HTA accélérée ou d’une grossesse.
• apres arrêt de tout traitement pouvant interférer avec le système rénine-angiotensine-aldostérone (diurétiques, aldactone, éplérénone = 4 à 6 semaines; inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II ?, bêta-bloquants = 2 semaines).
• traitements autorisés: dihydropyridines, diltiazem, clonidine, urapidil, rilmédinine, prazosine.
• 8 jours avant l’hospitalisation: régime normosodé et correction impérative d’une hypokaliémie: faire une natriurèse des 24 h, un ionogramme sanguin et une protéinurie avant le bilan.

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