Hypertension artérielle et maladies cardiovasculaires

HTA Vasc propose un programme d’éducation thérapeutique pour les personnes à risque cardiovasculaire élevé, en partenariat avec le médecin généraliste sur six mois, avec un diagnostic éducatif, au maximum 5 ateliers éducatifs collectifs,… un suivi diététique individualisé et un bilan final.

HTA Vasc propose aujourd’hui un programme d’éducationthérapeutique aux patients des secteurs d’Arras et de Lille Sud, en lien étroit avec leur médecin généraliste.

Les coordonnées du patient sont transmises à HTA Vasc par le médecin généraliste. Un premier contact est pris par téléphone par un membre de l’équipe HTA Vasc. Un rdv est fixé au centre social choisi par le patient, le plus proche de son domicile. Ce premier entretien est réalisé par l’éducatrice en santé. C’est un entretien individuel, qui dure une heure.

Un Diagnostic Educatif est réalisé lors de ce rendez-vous par l’éducatrice en santé HTA Vasc. Lors de ce premier rendez-vous. Le patient amène sa prise de sang, qui permet de remplir le document « Artère ». Les objectifs à atteindre sont fixés avec le patient puis communiqués au médecin généraliste (envoi d’un courrier au médecin avec copie au patient). Au vu des objectifs, un parcours personnalisé est défini avec le patient avec une possibilité de suivre jusqu’à cinq ateliers de groupe (8 patients maximum) et 1 à 4 entretiens individuels avec la diététicienne.

Au cours de cet entretien, l’attachée de recherche clinique remplit la partie Bilan Initial du Dossier Patient.

Le patient est informé des modalités de déroulement du programme et signe le consentement éclairé.

Dans un second temps, le patient participe aux ateliers qui ont été sélectionnés lors de son diagnostic éducatif :

• Atelier « Mon Dossier » : l’éducatrice en santé HTA Vasc explique aux personnes présentes le contenu du dossier patient qui leur a été remis (prise de sang, examens et traitements) et les aide à le remplir.

• Atelier « Mes Repas » : la diététicienne donne aux personnes présentes des notions clés sur les groupes d’aliments. Elle leur montre comment composer un repas équilibré avec un accent sur la consommation de sel et l’alcool. Les patients doivent composer un repas à la fin de l’atelier.

• Atelier « Mon Hygiène de vie » : la diététicienne explique aux personnes présentes les bénéfices liés à la pratique d’une activité physique. Elle leur montre également des techniques de gestion du stress.

• Atelier « Ma tension » : l’infirmière explique aux personnes comment comprendre, suivre et éviter les complications liées à l’hypertension artérielle. Elle leur apprend également les techniques d’automesure tensionnelle qu’ils pourront appliquer pendant un mois suite au prêt d’un appareil d’automesure au bras par l’association et comment remplir la fiche de relevés. Les patients sont mis en situation. L’infirmière vérifie de manière individuelle auprès de chaque patient le geste et le report des chiffres sur le relevé d’automesure

• Atelier « Mon traitement » : l’infirmière revoit les patients de l’atelier « Ma Tension » au bout de 4 semaines afin d’analyser leurs relevés d’automesure. Elle invite tous les patients à montrer leur relevé d’automesure lors d’un prochain rdv avec leur médecin généraliste. En cas de moyenne tensionnelle supérieure à 130/80, elle redirige par oral le patient vers son médecin, et adresse parallèlement un courrier au médecin. Elle explique aux patients de manière générale les traitements, les modalités de suivi biologique et les consultations spécialisées à faire (fiche Mon Suivi). Elle élabore ensuite avec chaque patient un planning de prise de ses médicaments (fiche Mon Traitement).

En parallèle, si le patient le souhaite et s’il a des objectifs spécifiques en matière de diététique, la diététicienne lui propose un suivi individuel diététique personnalisé. Le premier entretien va permettre d’analyser le semainier rempli au préalable par le patient (liste de l’ensemble des menus de la semaine écoulée) et d’apporter les aménagements nécessaires selon sa pathologie. La diététicienne formalise des objectifs à atteindre par le patient et établit un planning de rendez-vous. Elle travaille en parallèle la reprise d’une activité physique en fonction des possibilités de chaque patient. A chaque rendez-vous, la diététicienne mesure le périmètre abdominal du patient. Un bilan diététique est réalisé lors du dernier rendez-vous.

Les outils pédagogiques :

Le bilan final :

A l’issue du parcours, le patient sera revu lors d’un Bilan Final par l’éducatrice en santé ayant réalisé son diagnostic éducatif. Il s’agit cette fois d’une synthèse avec le patient sur son parcours éducatif et les objectifs fixés et atteints. Cette synthèse finale est assurée par l’éducatrice à la santé, lors d’un entretien individuel d’une heure. Si le patient le souhaite, il pourra participer à nouveau à un atelier de temps à autre ou appeler l’association HTA Vasc s’il a de nouvelles questions. De même HTA Vasc a prévu de recontacter tous ses patients quelques mois après le bilan final, pour répondre aux éventuelles questions.
Les résultats du Bilan Final seront transmis au médecin généraliste par courrier (avec copie au patient) afin qu’il poursuive la démarche (suivi des objectifs à long terme, mise en place d’un accompagnement complémentaire…).

Le programme d’éducation thérapeutique HTA Vasc a reçu l’agrément scientifique de la Société Française d’Hypertension Artérielle. Il a également reçu deux bourses de recherche de la part de la Fédération Française de Cardiologie, en 2007 et 2009.