La Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) a émis en décembre 2011, une recommandation sur les « Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu ». Dix conseils ont été élaborés, pour aider les professionnels de santé à porter le diagnostic d’hypertension artérielle et à assurer le suivi des patients hypertendus. Vous pouvez les découvrir su sur www.sfhta.org ou les télécharger directement en cliquant ici.

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Pour sa campagne d’information 2012, le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle veut faire prendre conscience que l’hypertension est souvent un problème pour les femmes jeunes.

Le livret d’information « Femmes et hypertension artérielle : une liaison à risque » est gratuit et téléchargeable sur le site www.comitehta.org. Il aborde différents thèmes qui associent les femmes et l’hypertension artérielle : hypertension et contraception, hypertension et grossesse, hypertension et ménopause.

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Jacqueline habite dans un quartier Nord d’Arras. Elle est hypertendue depuis plusieurs années, avec plusieurs facteurs de risque associés : elle a plus de 55 ans, du cholestérol et elle fume. Selon la classification de la Haute Autorité de Santé, elle fait partie des personnes hypertendues à risque cardiovasculaire élevé. Lors d’une visite à son médecin généraliste, celui-ci lui parle du programme d’éducation thérapeutique développé par HTA Vasc à Arras. Jacqueline accepte que son médecin transmette ses coordonnées à l’association.

Définir ensemble un contrat thérapeutique

Une éducatrice en santé la contacte et lui présente la démarche. Elles conviennent d’un rendez-vous pour un diagnostic éducatif. « C’est un entretien très personnalisé, précise Aurore Noël, éducatrice en santé HTA Vasc. Nous définissons ensemble des objectifs à atteindre, qui vont orienter le choix des ateliers. Nous établissons un « contrat thérapeutique », qui est remis au patient et transmis à son médecin généraliste. » Jacqueline recevra également un classeur de suivi « Dossier Patient ». Il l’aidera à suivre elle-même ses résultats médicaux, avec de nombreux conseils pratiques.

Des ateliers collectifs dans les quartiers défavorisés

Jacqueline est ensuite conviée aux ateliers éducatifs qui la concernent, choisis parmi 5 thématiques : « Mon Dossier », « Mes Repas », « Mon Hygiène de Vie », « Ma Tension », « Mon Traitement ». D’une durée de 2 heures et regroupant en moyenne 6 à 8 personnes, ils sont réalisés dans trois centres sociaux de proximité : Torchy, Léon Blum et Chanteclair. Deux de ces centres sont situés dans des quartiers défavorisés, explique Anaïs Baruzier, chargée de mission Promotion de la Santé à la Communauté Urbaine d’Arras. En intervenant dans ces zones, HTA Vasc est en phase avec nos objectifs. L’éducation thérapeutique donne les moyens aux personnes d’acquérir les connaissances et l’accompagnement nécessaires pour faire évoluer leur hygiène de vie. Le programme contribue également à recréer du lien social pour des populations bien souvent en voie de désocialisation. »

Un bilan final qui mesure les progrès effectués… et ceux qui restent à faire

Jacqueline sera également contactée par une diététicienne, pour un suivi diététique individualisé. En fin de programme, un nouveau rendez-vous sera fixé pour un bilan final, avec l’éducatrice qui a réalisé le diagnostic éducatif. « Nous demandons à la personne si elle se souvient de ses objectifs, ajoute Aurore Noël. Puis nous validons ensemble les résultats obtenus par rapport au contrat thérapeutique initial, en insistant sur les efforts à poursuive. Nous transmettons ce bilan au médecin généraliste. »

Une adhésion des médecins généralistes arrageois

Depuis septembre 2009, 24 médecins généralistes arrageois ont adressé près de 200 patients à HTA Vasc. Pour le Dr Patrick Fayolle à Agny, « ce partenariat actif nous aide à améliorer la prise en charge globale de nos patients. L’éducation thérapeutique amplifie notre action en leur donnant des moyens pour s’autonomiser. Elle contribue à lutter activement contre l’inertie thérapeutique, fréquente dans la maladie chronique. Le programme HTA Vasc est d’autant plus intéressant qu’il a été validé scientifiquement ».

Une validation scientifique du programme

Trois thèses de médecine générale lui ont en effet été consacrées : en 2008 sur les bénéfices du Dossier Patient ; en 2009 sur ceux des ateliers collectifs ; en 2010 sur le programme dans sa globalité. « Cette dernière étude a comparé 2 populations appariées de 27 patients chacune, précise le Pr Claire Mounier Vehier, chef du service de Médecine Vasculaire et Hypertension Artérielle au CHRU de Lille et coordinatrice scientifique de HTA Vasc. La première a participé au circuit éducatif HTA Vasc, la seconde a bénéficié d’un simple bilan. » Sur un suivi de 9 mois, le programme d’éducation thérapeutique a permis d’obtenir des résultats probants : une perte de poids de 3%, un gain supplémentaire de 22% de patients à la cible de 14/9 pour leur pression artérielle, un gain de 33% de patients contrôlés pour le diabète, une baisse de 26% de patients avec syndrome métabolique, une diminution de la sédentarité, une amélioration significative de l’équilibre alimentaire, de l’observance médicamenteuse et de la qualité de vie. Le programme HTA Vasc a obtenu l’agrément scientifique de la Société Française d’Hypertension Artérielle (www.sfhta.org) et toutes ses actions sont réalisées en partenariat avec la Fédération Française de Cardiologie (www.fedecardio.com).

Des résultats démontrés, des médecins généralistes et des patients satisfaits, une réelle insertion dans le tissu social arrageois : autant d’arguments qui justifient la poursuite du programme HTA Vasc…

Cœur, artères et femmes : alerte rouge sur un risque évitable !

Jeudi 27 janvier 2011
Faculté de Médecine de Lille

Les maladies cardiovasculaires sont de loin la première cause de mortalité chez les femmes, devant le cancer. Une prévention rigoureuse pourrait néanmoins faire reculer le nombre de décès. Elle est d’autant plus importante que les symptômes décrits par les femmes ne sont pas les mêmes que ceux décrits par les hommes.
Le séminaire HTA Vasc 2011 a rassemblé le point de vue du médecin vasculaire, du médecin urgentiste, du gynécologue, du cardiologue, du chirurgien, de l’angiologue, du médecin généraliste et de l’éducatrice en santé. Une vision en grande majorité féminine, qui a donné lieu à des échanges impliqués, au bénéfice de toutes les femmes. Voici une synthèse des thèmes abordés et des principaux enseignements à retenir et à appliquer au quotidien.

Le risque cardiovasculaire chez la femme.

Pr Alessandra Bura-Rivière, médecin vasculaire, chef du Service de Médecine Vasculaire, CHRU de Toulouse
bura-riviere.a@chu-toulouse.fr
La mortalité cardiovasculaire constitue la principale cause de mortalité de la femme dans les zones les plus développées du monde. Ainsi, pour les seuls Etats-Unis, plus d’un demi-million de femmes décèdent chaque année d’un problème cardiovasculaire.

Les causes de mortalité chez la femme dans la Communauté Européenne sont :

- la pathologie coronaire 24%,

- l’AVC 15%,

- les autre pathologie cardiovasculaires 15%,

- le cancer 17%,

- la pathologie respiratoire 6%,

- l’intoxication 4%

- les autres causes 16%.

(Peterseon, European Cardiovascular Disease Statistics, 2005)

En Europe 55% des femmes décèdent d’une pathologie cardiovasculaire, comparé à 43% des hommes. La pathologie ischémique coronaire provoque la majorité des décès chez la femme et constitue l’objectif principal de prévention. La maladie coronaire est souvent fatale et presque deux tiers des femmes qui en décèdent n’ont pas de symptômes.

Certains facteurs de risque sont spécifiques à la femme. Ainsi, le diabète augmente le risque de mortalité cardiovasculaire de 3 à 7, fois comparé à 2 à 3 fois chez l’homme. Les triglycérides jouent également un rôle plus important. De manière générale, les femmes sont 10 ans plus âgées que les hommes quand elle développent une pathologie cardiovasculaire. Rare avant la ménopause, elle augmente à l’âge de 45-54 ans. La mortalité après un infarctus du myocarde est également plus élevée chez la femme.

Entre 40 et 69 ans la pression artérielle systolique usuelle augmente de 20 mmHg chez la femme. Elle est associée à un risque double d’AVC, d’infarctus du myocarde et d’autres pathologies cardiovasculaires. Il est donc particulièrement important de rechercher et traiter l’hypertension chez les femmes après 45 ans. Certains facteurs de risque sont par ailleurs spécifiques aux femmes, comme la grossesse, la contraception, la ménopause…

Par ailleurs, la prévalence de l’obésité augmente. 25% des femmes n’ont pas une activité physique régulière soutenue. Les taux de fumeurs diminuent moins chez les femmes que chez les hommes. 52% des femmes de plus de 45 ans ont des valeurs de pression artérielle élevées. 40% des femmes de plus de 55 ans ont des niveaux de cholestérol élevés.

Plus difficile à identifier. Dans des visites de routine les femmes reçoivent moins de conseil que les hommes sur la nutrition, l’exercice et la réduction du poids. Elles participent moins fréquemment à des programmes de réhabilitation après infarctus du myocarde et reçoivent donc moins d’éducation thérapeutique. Une faible proportion de femmes participant à des études cliniques sur la prévention. Seulement 46,9% des femmes à haut risque cardiovasculaire sont sensibilisées aux facteurs de risque. Selon l’American Heart Association et l’American College of Cardiology, le risque cardiovasculaire établi selon le score de Framingham ne permet pas d’identifier certaines femmes à risque cardiovasculaire… car toutes les femmes sont en réalité à risque cardiovasculaire !

Prévention. Le risque de la femme doit être appréhendé dans l’échelle d’une vie et pas d’un risque ponctuel. D’où l’importance des mesures de prévention basées sur le mode de vie. Chez les patientes à haut risque, il faut systématiquement envisager une thérapie pharmacologique et une prise en charge agressive. Enfin, l’éducation à un style de vie sain doit être systématique.

La prise en charge de l’urgence cardiaque chez la femme

Dr Nathalie Assez, médecin urgentiste, SAMU 59, Lille.
nathalie.assez@chru-lille.fr ; natassez@yahoo.fr
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des femmes de plus de 40 ans dans les pays développés, loin devant le cancer du sein. En France, elles tuent plus d’une femme sur trois, contre une sur 25 pour le cancer du sein. Alors que chez les hommes, la prévention a permis de faire reculer la mortalité, le nombre de décès d’origine cardiovasculaire chez les femmes n’évolue pratiquement pas. Du fait du vieillissement de la population et de la progression des facteurs de risque cardiovasculaire, on s’attend plutôt à une aggravation du problème si des actions efficaces ne sont pas entreprises, en particulier chez les femmes jeunes.

Les maladies cardiovasculaires des femmes sont sous-explorées, sous-diagnostiquées, sous-traitées, avec un moins bon pronostic. Les raisons sont probablement multiples :

- des symptômes atypiques, contribuant au retard diagnostique,

- une prise en charge moins rapide, notamment en raison de l’âge plus avancé,

- une admission hospitalière plus tardive,

- des préjugés « sexistes ».

Les femmes sont relativement épargnées avant la ménopause, grâce à l’effet protecteur des oestrogènes, mais elles paient ensuite un plus lourd tribut aux maladies cardiovasculaires. Une étude récente menée au SAMU régional de Lille a montré que sur 242 femmes appelant le SAMU pour une douleur thoracique, 44 avaient un antécédent coronarien (Angor 44,2%, Infarctus du myocarde 58,1%, Stent 13,9%, Angioplastie 16,3%, Pontage 4,7%).

Les signes avant-coureurs ne sont pas les mêmes que chez les hommes. Les femmes et leurs médecins ont tendance à sous-estimer les risques cardiovasculaires, pour deux raisons :

- les femmes se plaignent moins que les hommes : « Nous, les femmes, sommes habituées à endurer la douleur. Nous ne pensons pas que nous pouvons faire une crise cardiaque ».

- les signes peuvent passer inaperçus, minorant l’alerte et la prise en charge.

Les femmes peuvent décrire leur douleur différemment des hommes

La douleur thoracique est la manifestation clinique la plus fréquente, même si elle est souvent atypique ou absente. La douleur peut être plus vague que chez l’homme, moins intense ou de topographie inhabituelle (épaule, épigastrique ou abdominale 15% vs 7% chez l’homme). Cette variabilité clinique explique la difficulté diagnostique en régulation au centre 15. Chez la femme, comme chez le sujet âgé, la douleur peut être remplacée par une dyspnée (essoufflement) ce « manque d’air », peut évoquerune anxiété généralisée, de l’angoisse… orientant à tort vers une anxiodépression , ou faire négliger … une authentique embolie pulmonaire !!! L’association dyspnée + douleur thoracique ou malaise est retrouvée dans 90% des embolies pulmonaires chez les femmes jeunes, indemnes de pathologie cardiaque ou pulmonaire

Un appel au SAMU plus tardif. Les femmes doivent prendre conscience qu’une crise cardiaque peut leur arriver et qu’en cas de douleur elles doivent appeler vite le « 15 »… Force est de constater que c’est rarement le mari qui appelle en cas de « crise cardiaque »… Jusqu’en 2001, le délai de prise en charge, facteur déterminant de l’efficacité de la reperfusion n’a pas diminué significativement.

Impact des campagnes : des résultats en demi-teinte. Même si le résultat de ces campagnes reste toujours sensiblement moins optimal que chez les hommes, la progression quoique lente de leur impact est réelle (+7% d’appels). Il existe cependant une absence de prise de conscience personnelle du risque : si près de 50% des femmes situent les maladies cardiovasculaires en tête des causes de mortalité, seulement 13% voient dans ces maladies leur propre risque… Les classes défavorisées restent les plus exposées aux facteurs de risque cardiovasculaire (sédentarité, obésité), or celles-ci sont les moins informées.

Une perception du risque différente. A risque égal, les recommandations sont moins appliquées chez la femme. Malgré des scores élevés, une femme sera plus fréquemment classée en « bas risque ». Les femmes semblent être moins bien prises en charge que les hommes, non seulement en terme de reperfusion coronaire (par fibrinolyse ou angioplastie) dans les services d’urgence, mais également en traitement pharmacologique, malgré un même accès aux soins. A la sortie de l’hôpital, leur traitement médical est moins optimal, elles sont moins souvent sous antiagrégant, bêta-bloquant et statine.

Les recommandations thérapeutiques sont les mêmes que pour l’homme. Le choix du mode de revascularisation est conditionné par les délais de prise en charge. Il s’agit d’adapter les stratégies, dans le respect des recommandations internationales et au plus près des besoins, avant de confier le patient au cardiologue.

Les limites des traitements invasifs. Des particularités anatomiques expliquent que les cardiologues se montrent plus réticents pour les femmes : artères souvent tortueuses, plus grêles, plus fines qui complexifient la revascularisation coronaire par angioplastie ou par pontage et donnent de moins bons résultats sur un terrain plus fragile. La revascularisation est moins bénéfique aux femmes qu’aux hommes, mais ces différences ont cependant tendance à s’atténuer avec les progrès des techniques. Lors du congrès de l’American College of Cardiology 2010, on a pu constater que le recours aux procédures invasives (coronarographie, angioplastie, pontage) en cas d’infarctus du myocarde chez une femme était beaucoup moins fréquent que chez l’homme. Un homme a 57% de chances supplémentaires d’être cathétérisé. Avec pour conséquence, une mortalité à J30 presque deux fois plus élevée dans la population féminine (12,4 vs 7%).

Une marge de progression existe donc sur les différents maillons de la chaîne. A l’échelon local, chaque structure hospitalière doit s’interroger sur les moyens de mieux s’organiser et sur la possibilité de compresser les différentes étapes de la prise en charge. Les registres le prouvent, le transfert direct en Unité de Soins Intensifs en Cardiologie interventionnelle est associé à une reperfusion plus fréquente et plus précoce avec une baisse de la mortalité. Il est donc indispensable de favoriser l’admission directe par les équipes SMUR dans ces unités et avoir pour objectif l’accès à une table de coronarographie dans un délai inférieur à 120 minutes, selon les recommandations des sociétés savantes européennes et américaines (ESC, ACC/AHA).

Le traitement hormonal de la ménopause et les facteurs de risque cardiovasculaire

Dr Brigitte Letombe, gynécologue, Service de Médecine du Couple, CHRU de Lille
brigitte.letombe@chru-lille.fr
Les maladies cardiovasculaires représentent 55% des décès chez la femme contre 43% chez l’homme. Elle est la première cause de mortalité des femmes en Europe, deux fois supérieure à celle due aux cancers, huit fois supérieure à celle liée aux cancers du sein. Elle sous-estimée, sous-évaluée, sous-traitée chez la femme (Euro Heart Survey).

Quel est l’effet du traitement hormonal de la ménopause sur le risque cardiovasculaire ? Certaines données sont discordantes, mais on retiendra le concept de « Fenêtre d’intervention » : si le traitement hormonal est donné de 50 à 60 ans, il n’y a pas d’augmentation du risque coronarien par rapport au placebo. Même l’étude Women’s Health Initiative (WHI) met en évidence un effet protecteur cardiovasculaire / placebo pour les 50-59 ans, ce qui est corroboré par les résultats de l’étude E3N.

L’hypertension est un facteur de risque, avec une incidence dans les pays industrialisés de 30 à 40% en moyenne. A la ménopause, 59% des femmes sont hypertendues ou avec une pression artérielle normale / haute. L’hypertension double le risque de maladies cardio-vasculaires et elle est le facteur de risque le plus important d’accident vasculaire cérébral. Une réduction de la pression artérielle systolique de 10 – 12 mm Hg et de la pression artérielle diastolique de 5 – 6 mm Hg réduit de 38% l’incidence d’AVC et de 19 % celle des accidents coronariens

La prise orale d’estrogènes augmente l’angiotensinogène, ce qui n’est pas le cas lors de leur administration cutanée. L’estrogénothérapie cutanée abaisse davantage la pression artérielle que la voie orale, par action sur le système nerveux autonome. La progestérone a un effet anti-minéralocorticoïde. L’association œstradiol cutané-progestérone naturelle a des effets favorables sur les paramètres de la pression artérielle.

La position de l’International Menopause Society (IMS) – 2008

Les pathologies cardiovasculaires. « Le traitement hormonal de la ménopause n’augmente pas le risque de cardiopathie chez les femmes en bonne santé âgées de 50 à 59 ans. L’estrogène seul réduit ce risque ».

Le cancer du sein.« Certains traitements hormonaux de la ménopause peuvent donner lieu à un risque légèrement accru de cancer du sein. Cependant, ce risque est minime comparativement à d’autres facteurs de risque. Il reste que, de façon générale, les femmes en bonne santé (celles qui ne présentent aucun autre facteur de risque de cancer du sein) et qui sont au début de leur ménopause ne devraient pas avoir de craintes. »

Conclusion. « Il y a très peu de risques pour les jeunes femmes en bonne santé de prendre un traitement hormonal de la ménopause. Les bienfaits l’emportent sur les risques pour les femmes symptomatiques. »

La position de la North American Menopause Society (NAMS) – 2008

Concernant l’infarctus du myocarde, plus tôt la patiente commence son traitement hormonal de la ménopause, meilleure est la protection cardiovasculaire.

Concernant l’AVC, les femmes jeunes (50-59 ans) dans l’étude WHI n’ont pas plus d’AVC sous traitement hormonal de la ménopause.

Concernant la maladie thromboembolique veineuse, le risque est rare à cet âge sauf s’il existe un antécédent de maladie thromboembolique veineuse ou de thrombophilie.

Concernant le cancer du sein, un traitement hormonal de la ménopause utilisé depuis cinq ans ou moins ne semble pas avoir un impact majeur sur le sein. Au-delà, il existe une augmentation modérée du risque.

La position de l’EMAS – 2008

Chez les 50-59 ans, une « fenêtre d’intervention » avec un bénéfice pour les affections cardiovasculaires est hautement plausible.

La contraception oestro-progestative : une cause encore trop méconnue d’HTA chez la femme !

Pr Claire Mounier Vehier, cardiologue, chef du Service de Médecine Vasculaire et HTA, CHRU de Lille.
claire.mounier-vehier@chru-lille.fr
Un cas concret. Madame L…, 41 ans, consulte son médecin généraliste pour des céphalées progressivement croissantes à point de départ occipital avec parfois des nausées. Elle a maigri den 6 kg sur les quatre derniers mois. Trois mois plus tard, elle fait un épisode d’aphasie, avec paresthésies du membre supérieur droit qui régresse spontanément en 30 minutes.

Aux urgences, elle présente une pression artérielle très élevée : 250/160 mm Hg. L’IRM cérébrale évoque plutôt une parthologie inflammatoire. Un traitement anti-hypertensif par voie intra-veineuse permet une normalisation progressive de la pression artérielle.

L’interrogatoire révèle des facteurs de risque cardiovasculaires :

– hérédité hypertensive du côté maternel,

– stress personnel +++,

– consommation de sel ++,

– antécédent personnel d’HTA au cours de la première grossesse,

– surpoids.

Madame L… prend une contraception oestroprogestative (COP) orale. Elle est immédiatement arrêtée dans ce contexte. Par la suite, l’examen neurologique reste normal, le syndrome inflammatoire se normalise, les hypersignaux ont disparu à l’IRM cérébrale de contrôle dix jours plus tard. On conclut à une encéphalopathie hypertensive.

Quand lancer un bilan d’HTA chez la femme ? Lors de cinq situations principales :

- HTA apparue sous contraception orale avec œstrogène de synthèse,

- HTA maligne,

- au décours d’une HTA gravidique ou : attendre un délai de 4 à 6 mois pour le retour à la normale des systèmes endocrines,

- HTA résistante à une trithérapie : PA > 140/90 mm Hg sous trithérapie dont un diurétique thiazidique à pleines doses, > 130/80 mm Hg chez la diabétique ou l’insuffisante rénale,

- HTA sévère récente : surtout si le contexte clinique est évocateur d’une cause aggravante.

Le devenir de Madame L… La contraception oestroprogestative est bien la cause de l’HTA maligne. Les facteurs prédisposants : antécédent d’HTA gravidique, terrain familial d’HTA chez une femme de 42 ans, obésité. La contraception avec oestrogènes de synthèse est de fait formellement contre indiquée. Un dispositif intra utérin à la progestérone est mis en place à la demande de la patiente.

Contraception oestroprogestative et HTA. Les facteurs pré-disposants sont un âge supérieur à 35 ans, l’obésité et les antécédents familiaux d’HTA. L’interrogatoire doit être draconien avant la prescription d’une contraception orale : accidents cardio et cérébro-vasculaires familiaux précoces, HTA familiale, antécédents personnels obstétricaux (pré-éclampie, éclampsie), tabagisme actif. Il est essentiel de dépister l’HTA avant toute prescription chez la femme à risque, à l’aide d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 h ou d’une automesure tensionnelle.

La prescription d’une contraception oestroprogestative doit être d’emblée écarté chez les femmes de plus de 35 ans fumeuses, quelle que soit leur consommation de cigarettes et en cas d’antécédents personnel ou familial de 1er degré de maladie veineuse thromboembolique, d’antécédent personnel d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’artérite.

Le gynécologue et le médecin généraliste ont un rôle majeur dans la prévention primaire de la femme en insistant sur l’hygiène de vie équilibrée, en particulier sur les effets nocifs du tabac, du stress, du surpoids et de la sédentarité.

Les urgences vasculaires sont-elles particulières chez la femme ?

Dr Blandine Maurel, chirurgien vasculaire, Service de chirurgie vasculaire, CHRU de Lille
blandine.maurel@chru-lille.fr
Concernant l’anévrisme de l’aorte abdominale, la prévalence est plus élevée chez l’homme que chez la femme. Cependant les femmes ont un risque de rupture trois fois plus important que les hommes.

Concernant l’athérome carotidien, les résultats sont comparables chez l’homme et la femme.

Concernant l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), les femmes ont moins d’antécédents de revascularisation et de comorbidités cardiovasculaires. Elles ont également davantage un canal lombaire étroit et sont plus âgées. Elles ressentent plus de douleurs à la marche et sont plus handicapées dans leur performance à la marche. Elles ont également un risque de dépression plus élevé à six mois. Dans une étude réalisée sur 202 femmes de moins de 49 ans avec AOMI, 38% avaient une sténose aorto-iliaque, qui leur provoquait un risque de fausses couches trois fois supérieur.

Chez les patientes atteintes d’un syndrome de Marfan, la grossesse entraîne un risque de dissection aortique. Il atteint 10% lorsque le diamètre de l’aorte est supérieur à 40 mm ou en cas d’évolution rapide ou encore lors d’antécédents de dissection. Des points importants sont à surveiller lors des grossesses chez les patientes atteintes d’un syndrome de Marfan :

- prise en charge multi-disciplinaire,

- importance de la consultation pré-conceptionnelle,

- traitement par bêta-bloquant à instaurer ou à poursuivre,

- échocardiographie tous les mois à tous les deux mois,

- voie basse autorisée si diamètre aortique inférieur à 40 mm, césarienne prophylactique si supérieur,

- prévention de l’hémorragie de la délivrance,

- poursuite de la surveillance rapprochée.

Enfin, les femmes ayant des antécédents de grossesses compliquées semblent plus à risque de pathologies métaboliques et vasculaires, notamment à la ménopause.

L’éducation thérapeutique en médecine générale

Dr Patrick Fayolle, médecin généraliste, Agny (62)
pfayolle@wanadoo.fr
L’éducation thérapeutique est une nécessité dans notre région médicalement paupérisée et leader pour les maladies cardio-vasculaires… Elle s’intègre en médecine générale, avec des compétences spécifiques qui correspondent à nos besoins et qui nous mettent face à nos propres limites.

HTA Vasc est une association dédiée à la prise en charge des patients hypertendus à risque cardiovasculaire élevé. Elle intervient à Lille Sud et Arras, avec une action au service du médecin généraliste, qui reste le « pivot » de l’organisation des soins. La prise en charge est individuelle, puis en ateliers collectifs. Le suivi est régulier, avec un dossier mobile autogéré. L’encadrement est réalisé par des professionnels de la discipline : éducation thérapeutique, diététicienne, psychologue, infirmière…

Les bénéfices pour le patient sont multiples : amélioration de la prise en charge globale, amélioration de l’observance et des facteurs de risque, réduction de l’effet d’inertie de la maladie de longue durée, autonomisation, apprentissage de techniques d’auto-surveillance, partenariat actif avec l’action du médecin généraliste, participation aux manifestations de prévention…

Les bénéfices pour le médecin généraliste sont également importants, sans surcharge de travail : initialisation de la démarche, amplification de l’action de prévention, gain d’efficacité, crédibilité scientifique de l’action (évaluation des résultats par 3 thèses de médecine et en 2011 début d’une étude prospective randomisée). L’éducation thérapeutique contribue également à lutter activement contre l’inertie thérapeutique.

Un programme d’Education Thérapeutique pour les patients à risque cardio-vasculaire élevé

Aurore Noël, éducatrice à la santé, HTA Vasc
hta-vasc@laposte.net
L’objectif général est de permettre aux patients à haut risque cardiovasculaire d’équilibrer leur pression artérielle et mieux gérer leurs facteurs de risque. Le programme s’adresse aux patients ayant une HTA à haut risque cardiovasculaire et/ou une maladie vasculaire athéromateuse. Cela représente 500 000 personnes dans le Nord – Pas de Calais. HTA Vasc a reçu un financement pour développer son programme à Arras et Lille Sud. 10 000 personnes sont potentiellement concernées. Le recrutement des patients se fait par l’intermédiaire des médecins généralistes, au nombre de 200 sur les secteurs concernés.

L’équipe HTA Vasc se compose aujourd’hui d’une coordonnatrice scientifique cardiologue, de 32 médecins généralistes, d’une éducatrice en santé, d’une infirmière, d’une diététicienne, d’une psychologue (stagiaire) et d’une attachée de recherche clinique (stagiaire).

Le parcours s’échelonne sur 6 mois à 1 an :

- premier contact téléphonique,

- diagnostic éducatif,

- 1 à 5 ateliers (groupe de 6 à 8 pers) : Mon dossier/Mes Repas/Mon Hygiène de vie/Ma tension/Mon traitement,

- 1 à 5 entretiens diététiques,

- un bilan final.

Le programme HTA Vasc répond aux recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2007, à travers une démarche éducative en quatre étapes.

1. Elaborer un diagnostic éducatif, fixer les objectifs éducatifs.

2. Définir un programme personnalisé d’éducation thérapeutique avec des priorités d’apprentissage.

3. Planifier et mettre en œuvre les ateliers collectifs et entretiens individuels.

4. Réaliser une évaluation : compétences acquises, déroulement du programme.

Des évaluations ont été réalisées. Qualitative, avec l’envoi de questionnaires à tous les patients ayant bénéficié du programme. 100% sont satisfaits.

Scientifique, à travers trois thèses de médecine générale : en 2008 sur les bénéfices du Dossier Patient ; en 2009 sur ceux des ateliers collectifs ; en 2010 sur le programme d’éducation thérapeutique dans sa globalité. Cette dernière thèse s’est appuyée sur un échantillon de 27 patients. Elle a montré l’amélioration de l’ensemble des critères cliniques et biologiques. Le risque cardiovasculaire global a été réduit :

– 96% de patients hypertendus parvenus à la cible thérapeutique ≤ 140/90mmHg

– perte de poids de 3% (p=0,0121) ;

– réduction de 26% du nombre de patients présentant un syndrome métabolique (p=0,0143) ;

– réduction de 3% du nombre de patients présentant un haut risque cardiovasculaire ;

– diminution de la sédentarité des patients (p=0,0009) ;

– meilleure observance médicamenteuse.

Le programme d’éducation thérapeutique HTA Vasc a reçu début 2011 l’autorisation de mise en œuvre accordée par l’ARS Nord – Pas de Calais.

La rééducation vasculaire : ne pas oublier les femmes

Dr Solenne Durand, angiologue, CHRU de Lille
solenne.durand@chru-lille.fr
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) touche au moins autant de femmes que d’hommes : 15,6% vs 13,4%. Avant 65 ans, le nombre d’hommes est supérieur aux femmes, entre 65 et 74 ans il est équivalent, après 75 ans, le nombre de femmes est supérieur aux hommes. La prévalence de l’AOMI chez les femmes va probablement encore augmenter, en raison du tabagisme plus fréquent et précoce chez les jeunes femmes, d’autant plus en cas d’association à la contraception oestro-progestative.

Les artères des femmes sont plus sensibles au diabète et au tabac. Le diabète annule l’effet protecteur des estrogènes sur la fonction endothéliale et le remodelage vasculaire.

Les femmes atteintes d’AOMI sont moins symptomatiques : moins de 10% ont une claudication typique et plus des 2/3 sont asymptomatiques. Elles sont souvent plus sédentaires que les hommes. Leurs symptomes associés sont l’insuffisance veineuse des membres inférieurs, l’arthrose de la hanche et/ou du genou, le canal lombaire étroit… ce qui fait souvent retarder ou méconnaître le diagnostic d’AOMI.

Les femmes sont sous-diagnostiquées, pour deux raisons principales :

- leur AOMI est souvent asymptomatique ou clinique atypique ;

- les facteurs psycho-sociologiques ne leur sont pas favorables : isolement, charge familiale, négligence de leur propre santé…

Les femmes et le programme Rééduvasc (rééducation vasculaire)

2/3 des patients relevant d’une indication à la rééducation vasculaire répondent favorablement à cette proposition thérapeutique et sont vus en consultation.

1/5 des patients contactés et vus en consultation sont des femmes.

1/4 des femmes contactées ne souhaitent pas bénéficier de la rééducation ou présentent une contre-indication d’emblée contre 1/5 des hommes.

Les motifs des patientes non intéressées sont : fatigue, âge élevé (>80 ans), éloignement géographique, animal de compagnie, manque de motivation, amélioration considérée suffisante pour la vie du quotidien après la revascularisation, contraintes familiales…

Quelques résultats obtenus par les femmes ayant participé au programme Rééduvasc développé par HTA Vasc :

- une amélioration de leur distance de marche avec un facteur 1.15 à 3.8,

- une amélioration des capacités respiratoires et reconditionnement à l’effort pour toutes les participantes,

- une amélioration de l’équilibre alimentaire,

- une meilleur contrôle tensionnel.

Comment mieux prévenir et traiter? Quels réflexes adopter en consultation devant une femme ?

- Evaluer le risque cardiovasculaire (tabac, stress, HTA, surpoids, ménopause…),

- dépister l’AOMI chez la femme à risque : mesurer les indices de pression systolique à la cheville,

- prescrire le traitement optimal vasculaire complet : IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) / AAP (anti-agrégant plaquettaire) / Statines selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé,

- discuter la revascularisation en réunion multidisciplinaire,

- discuter la rééducation en associant le médecin généraliste, l’angiologue et le souhait de la patiente,

- ne pas oublier l’aide au reclassement professionnel si nécessaire,

- devant un accident artériel aigu, mener une enquête gynécologique et un bilan de thrombophilie.

L’hypertension artérielle correspond à une pression en permanence trop forte du sang dans les artères. Elle est une épreuve de force pour le cœur et le fatigue. L’hypertension est aussi un facteur de risque très puissant des maladies cardiovasculaires. Elle favorise le dépôt de graisses (mauvais cholestérol) dans la paroi des artères, avec la fabrication d’une « plaque d’athérome » qui les abime. L’artère s’épaissit et se bouche progressivement (« sténose »). Au bout de plusieurs mois ou années, toutes les artères peuvent être touchées : cœur (angine de poitrine, infarctus du myocarde), cerveau (accident vasculaire cérébral, hématome cérébral), reins (insuffisance rénale, dialyse), jambes (artérite, amputation), yeux.

D’autres facteurs augmentent les effest néfastes de l’hypertension : le diabète (trop de sucre dans le sang), l’obésité, le tabac, l’absence d’activité physique.

Quand suis-je hypertendu ?

Lorsque le pression artérielle est régulièrement supérieure à 14/9.

Comment mesurer ma pression artérielle ?

Y a-t-il des symptômes ?

Quelles sont les causes de l’hypertension ?

Quels sont les facteurs qui peuvent aggraver l’hypertension ?

• Le tabac
• Le sel
• Le diabète
• Le surpoids et l’obésité
• Le manque d’exercice physique
• L’alcool
• Le cholesterol
• Certains médicaments : anti-inflammatoires, corticoïdes, certaines pilules contraceptives, certains médicaments pour la dépression.

Comment soigner l’hypertension artérielle ?

L’hypertension se soigne, mais ne se guérit pas. Le traitement est un traitement « à vie ». Il y a deux moyens complémentaires de réduire et stabiliser votre pression artérielle :

• respecter des règles d’hygiène de vie,
• prendre le traitement prescrit par le médecin.

Comment modifier son hygiène de vie ?

Quels médicaments ?

Le traitement prescrit par le médecin est un traitement quotidien à vie. Il aide à normaliser la pression artérielle et réduit le risque d’accidents cardio-vasculaires Souvent plusieurs médicaments sont nécessaires pour contrôler l’ypertension. Le traitement est adapté au cas personnel d’hypertension de chacun. Il n’est efficace que s’il est bien suivi :

• toujours prendre les médicaments à la même heure ;
• en cas d’oubli d’une prise, la prendre aussitôt et décaler d’autant la prise suivante, ne surtout pas doubler la dose le jour suivant ;
• lorsque l’on ressent l’impression de mal tolérer un médicament, ne jamais l’arrêter brutalement mais en parler sans délai à son médecin.

=> En savoir plus sur l’hypertension artérielle

A qui est destiné le programme Rééduvasc ?

Il s’adresse aux patients ayant une Artériopathie Oblitérante des
Membres Inférieurs, avec une distance de marche sur tapis roulant
inférieure à 400 m. Ces patients peuvent être en phase de traitement
médical, sans pouvoir bénéficier d’une revascularisation. Le programme
est également indiqué pour les patients ayant subi une revascularisation
chirurgicale ou endovasculaire, après un délai d’un mois à la suite de l’intervention.

Comment faut-il procéder ?

Nous développons Rééduvasc en étroite concertation avec les
médecins généralistes, les cardiologues, les radiologues, les angiologues
et les chirurgiens vasculaires.
Lorsqu’ils estiment qu’un de leur patients peut tirer un bénéfice du
programme, ils peuvent me contacter. Je leur donne immédiatement
des informations sur le programme et son adaptation à la
situation de leur patient. Nous recevons ensuite celui-ci lors d’une
consultation de pré-inclusion, lors de laquelle nous lui prescrivons des
examens complémentaires pour valider son inclusion. A l’issue du
programme, chaque phase de suivi se conçoit dans un échange
constructif avec le médecin référent.

Peut-on consolider le programme de rééducation ?

Le patient peut bénéficier de 20 séances supplémentaires en ambulatoire.
Il peut aussi adhérer au club Coeur et Santé de La Mitterie.
Un programme d’un mois à temps plein

Solenne Durand médecin Rééduvasc, Service de Médecine Vasculaire et HTA du CHRU de Lille

La rééducation vasculaire s’adresse à tous les patients artéritiques, y compris les patients asymptomatiques, précise
le Dr Gonzague Claisse, cardiologue au sein du service de Médecine Vasculaire et HTA du CHRU de Lille.
Rééduvasc génère des bénéfices à long terme. Il prévient l’évolution de la maladie athéromateuse, avec ses risques d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. »
Le programme est développé par l’association HTA Vasc, en partenariat avec l’hôpital Swynghedauw du CHRU de Lille et la Clinique de La
Mitterie à Lomme. Novateur pour la pathologie vasculaire, il est conçu à la fois pour favoriser la reprise d’une activité physique régulière et
améliorer la qualité de vie du patient.

Consultation initiale : valider la faisabilité et personnaliser le programme

Un médecin vasculaire vérifie l’absence de contre-indications au ré-entrainement physique du patient. Accompagné d’une infirmière, il prescrit les éventuels
examens complémentaires et évalue sa motivation ainsi que ses attentes. Un bilan initial est réalisé le premier jour du programme, avec
une nouvelle vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. Ce bilan permet également de personnaliser le programme pour chaque patient en
fonction de sa propre situation. Les séances individualisées et collectives s’enchaînent ensuite toute la journée, 5 jours par semaine pendant 4 semaines.

Rééducation : relancer l’activité physique

La rééducation fait intervenir des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et des éducateurs physiques, afin de reconditionner le patient à l’effort,
pour renforcer son potentiel physique et développer tout particulièrement la marche en extérieur. Edmond Arelt a suivi le programme Rééduvasc à la
Clinique de La Mitterie : « nous avons commencé par marcher dans la salle de sport, nous faisions toujours plus de tours. Ensuite, nous sommes allés
dans le parc autour de la clinique, puis nous avons fait du vélo, de la gym et de la balnéo ». Josiane Hocquette en a ressenti un réel bénéfice : « quand
je suis arrivée, je devais m’arrêter cinq fois pour faire le tour de la clinique.

J’ai d’abord participé au programme de rééducation complet, pendant un mois en hospitalisation à la semaine. Ensuite, dans la continuité, j’ai eu la possibilité
de suivre 20 séances supplémentaires de rééducation physique, à raison de deux par semaine. Aujourd’hui, au lieu de 50 m, je marche pratiquement
400 m sans douleur. Pour moi, le résultat est inespéré. »

Education thérapeutique : retrouver une hygiène de vie

L’éducation thérapeutique constitue le second volet du programme Rééduvasc. Elle aide le patient à mieux comprendre sa maladie et son
traitement, avec des conseils qui lui permettent d’adapter son hygiène de vie à sa pathologie. A la fois individuelles et collectives, les séances
sont confiées à une équipe multidisciplinaire regroupant des infirmières, une diététicienne, une éducatrice à la santé, une tabacologue et une
psychologue. Le patient apprend à équilibrer ses repas, à mieux comprendre son traitement, à mesurer lui-même sa pression artérielle, à suivre ses
facteurs de risque cardio-vasculaire. Il est amené à se sentir réellement acteur de sa maladie, à l’image de Nelly Desfossez : « les ateliers de
psychologie nous donnent vraiment l’impression que l’on peut se surpasser, nous sommes coachés ! Il y a une vraie synergie entre les
patients, une entraide remarquable, on se soutient les uns et les autres, on a tous une même volonté. » Edmond Arelt confirme : « ce n’est pas seulement
un programme médical, mais aussi un programme humain. Il y a un réel échange, une complicité entre nous et avec l’équipe. »

Suivi : consolider lesrésultats obtenus

Le suivi s’effectue en concertation avec le médecin généraliste, afin de consolider les résultats obtenus, de remotiver le patient lorsque c’est nécessaire et
de l’accompagner vers un nouveau mode de vie. Une épreuve de marche sur tapis roulant avec mesure des Indices de Pression Systolique
(IPS) est programmée à 1 mois, afin d’évaluer le bénéfice fonctionnel immédiat de la rééducation. Une majorité des patients ayant suivi
le programme poursuivent une activité physique, à l’image de Robert Dussart « je suis passé la semaine dernière, on m’a dit que j’avais fait
des progrès. Je marche à mon rythme le plus régulièrement possible.
» Chantal Colle est également satisfaite de ses nouvelles possibilités : « aujourd’hui, j’arrive à marcher plusieurs kilomètres, alors
qu’auparavant je ne pouvais pas faire plus de 100 m… ». Quant à Jacques Caffart Moulard, il est conscient de l’importance de continuer à se prendre
en charge à l’issue des quatre semaines du programme : « je me suis acheté un tapis de marche, que j’utilise chez moi. Je me sens vraiment mieux
après l’effort, j’ai compris qu’il fallait obligatoirement un entretien régulier. »