Hypertension artérielle et maladies cardiovasculaires

Pr Claire Mounier Vehier, chef du Service de Médecine Vasculaire et Hypertension Artérielle du CHRU de Lille

Organisation : Association Ternois Santé.
Pour commencer, je vais vous présenter le cas de Philippe. C’est une situation réelle. Ce monsieur ne fait plus du tout de sport, parce qu’il a mal dans le mollet au bout de 200 mètres de marche. Il ne peut plus aller chercher son pain sans être obligé de s’arrêter plusieurs fois. Philippe a de nombreux facteurs de risque. Il est un peu gros, 90 kg pour 1,68 m. Il a une obésité abdominale, de la graisse autour du ventre. Il fume un paquet par jour depuis 40 ans. Cela fait 40 paquets année, ce qui est beaucoup. Il a trop de mauvais cholestérol. Il se sait hypertendu et il ne prend pas son traitement parce que ça l’ennuie, il oublie les boites quand il est en voyage. Et il a une grosse hérédité puisque son père, son oncle et son grand-père sont morts d’un infarctus du myocarde. Sa maman était hypertendue et diabétique. Elle est décédée d’un AVC. C’est un dossier comme nous en voyons beaucoup, pas seulement à l’hôpital, en ville aussi.
Le médecin généraliste de Philippe mesure sa pression artérielle en consultation. Il fait trois mesures successives et à chaque fois les chiffres restent un peu trop élevés, ils sont supérieurs à 14 / 9. Le médecin l’examine et passe son stéthoscope sur les artères. Il entend un souffle au niveau des artères des jambes. Ensuite, il prend le pouls et ne le trouve pas au niveau du pied droit. Son médecin lui recommande de réaliser un bilan cardio-vasculaire chez un cardiologue. Il lui prescrit un bilan biologique : lipides, cholestérol, triglycérides, glycémie. Il remet en route un traitement pour l’hypertension et lui explique qu’il est important de le prendre, car sa pression artérielle n’est pas contrôlée, avec une forte hérédité. Le médecin généraliste commence aussi à aborder la démarche d’arrêt du tabac. Mais Philippe lui dit qu’il a besoin du tabac, car il est stressé.
Qu’arrive-t-il ensuite à ce monsieur ? A l’époque, à l’issue de son bilan vasculaire, son cardiologue l’envoie vers notre service, car l’artère de sa jambe est bouchée. Nous lui dilatons cette artère et nous lui posons un petit ressort, un stent. Et Philippe se trouve guéri. Il n’a plus mal quand il va chez le boulanger, sa vie est plus facile.

L’hypertension : un destructeur invisible

Pendant 10 ans, ce monsieur continue à vivre normalement. Il ne va pas voir son médecin ou très peu. Il ne retourne pas non plus chez le cardiologue et ne contrôle pas son bilan. En 2009, il a 67 ans. Il est retraité maintenant et ne fait toujours pas de sport. Il fume encore autant et boit ses quatre verres d’alcool par jour. Il est toujours trop gros, sa tension reste non contrôlée. Il a un traitement à la maison, un bétabloquant qui ralentit le cœur. Il a aussi un médicament pour le cholestérol, la statine et un peu d’aspirine. Mais il oublie souvent de les prendre, car il n’accepte pas d’être malade. Il se dit qu’il n’a plus mal dans la jambe et que donc tout va bien. A quoi bon tous ces médicaments ?

C’est le printemps, il taille la haie de son jardin. Il fait un faux mouvement et tombe de son échelle. Il est emmené aux urgences de l’hôpital. On lui diagnostique une fracture de la hanche gauche. Il faut donc l’opérer. Le service des urgences lui fait un bilan et un électrocardiogramme. Et là, le médecin dit : « Attention, ce monsieur est en train de faire un infarctus du myocarde ». Pourtant, Philippe n’avait pas mal, il ne se rendait compte de rien, il était juste tombé de son échelle… Une prise de sang spécifique confirme qu’une artère du cœur est en train de se boucher. Philippe est envoyé dans notre service. Nous explorons ses artères coronaires. Elles sont toutes très malades, à tel point qu’il n’est pas possible de les dilater. Il faut faire un pontage de deux artères coronaires, avant de l’opérer de la hanche… Mais l’anesthésiste souhaite vérifier ses artères du cou, les carotides, avant de l’endormir. Il veut lui éviter de faire un accident dans la tête. Nous lui réalisons un écho-doppler et nous découvrons un autre problème : ses artères du cou sont très bouchées.
Avec plusieurs médecins, nous discutons de ce que nous allons faire. Philippe sera d’abord opéré de la carotide droite. Ensuite, le chirurgien lui fera son double pontage et en même temps la carotide gauche. Un mois plus tard, il sera enfin opéré de la hanche.
Alors que Philippe ne ressentait rien, nous avons découvert une situation cardio-vasculaire critique chez lui à l’occasion d’une banale chute dans son jardin. Après ses opérations, nous lui avons optimisé son traitement. Ce monsieur a enfin compris, car il est passé par la case chirurgicale. Ses opérations ont eu un gros impact chez lui. Cette fois, il a décidé de se prendre en charge. Philippe a eu un soutien psychologique, car il vécu beaucoup de choses difficiles en très peu de temps, il avait besoin d’être accompagné. Il est allé en rééducation pour sa hanche et il est aujourd’hui en rééducation pour ses artères coronaires et ses artères des jambes.

Devenir acteur de sa santé

L’histoire de Philippe est très fréquente. Aujourd’hui nous avons une mission, mais vous devez être nos partenaires. Si nous venons ici ce soir, si les médecins de votre région et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie prennent le temps de faire des campagnes de prévention, c’est pour vous aider à devenir acteurs de votre santé. Nous ne sommes plus à l’ère où l’on vient consommer du soin, nous sommes vraiment dans un échange patient / médecin. Et il n’y a pas que les médecins, il y a les éducateurs à la santé, les diététiciennes, les infirmières, le pharmacien… Tous ont un rôle très important.

Nous avons des chiffres sortis fin 2009, dans une enquête publiée par le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle. 14 millions de personnes sont hypertendues en France, soit plus de 23 % de la population adulte. Nous avons aussi 3 millions de personnes diabétiques, 5,3 millions d’obèses et beaucoup de tabagiques, d’hypercholestérolémiques.
La maladie cardiovasculaire est la première cause de décès chez la femme à la ménopause. Il y a de grosses campagnes sur le cancer du sein, mais les femmes meurent du cœur, d’infarctus que l’on ne dépiste pas, ou d’Accident Vasculaire Cérébral. L’homme est très important aussi, mais en moyenne une femme sur trois ne sait pas qu’elle est atteinte d’une maladie cardio-vasculaire.
L’hypertension augmente avec l’âge, parce que les artères se rigidifient. C’est plus flagrant chez nous les femmes, car nous avons des artères plus petites, plus fines. La majorité des hypertendus dans notre région sont à haut risque cardiovasculaire, car ils ont également du cholestérol, du tabac, du diabète… Il faut aussi savoir qu’un hypertendu sur deux n’est pas dépisté. Et que l’hypertension artérielle est une cause de démence vasculaire. En soignant votre hypertension artérielle, en la dépistant, vous protégez votre cerveau, très tôt dès l’âge de 35 à 40 ans. Il faut se traiter très tôt.

Mesurer régulièrement sa pression artérielle

On mesure la pression artérielle avec un tensiomètre. Vous avez de plus en plus de modèles électroniques, simples d’utilisation. Il y a deux chiffres. Le médecin va vous annoncer « 12 / 8 », ce sont des unités de mesure. Le premier chiffre est la pression la plus élevée, quand le cœur se contracte et se vide dans les artères. Avec l’âge, ce chiffre est de plus en plus élevé car les artères sont de plus en plus rigides. Le second chiffre est le plus bas, il correspond à la pression du sang qui reste dans le circuit quand le cœur est fermé.

L’hypertension correspond à une surpression du sang dans les artères en permanence. Vous avez ce fameux chiffre : 14 / 9 ou 140 / 90. Au-delà, nous considérons qu’il existe une hypertension. L’hypertension est un tueur silencieux. Elle agit comme un marteau sur un mur, elle abîme la paroi artérielle. S’il y a des plaques de cholestérol sur la paroi de l’artère, les coups de marteau risquent de les ouvrir et de favoriser la constitution de petits caillots sanguins. L’hypertension multiplie par 7 le risque d’AVC, par 3 le risque d’infarctus du myocarde et par 2 le risque d’artérite, ce qu’avait Philippe aux jambes. Même si vous ne ressentez rien, il faut dépister l’hypertension artérielle. C’est très important.
Vous devez également savoir que dans 20 % des cas de mesure de votre pression artérielle, vos chiffres sont faussés. Vous arrivez en consultation, vous avez attendu une heure au cabinet, vous êtes stressé, vous avez des soucis… Votre médecin vous trouve 15 / 9. Si vous aviez pris votre tension à la maison, peut-être aurait-elle été normale… Et puis, quand vous allez voir votre médecin à 14h, votre pression n’est pas la même qu’à 17h ou qu’à 8h du matin…. L’appareil peut être un peu défectueux, le caoutchouc un peu poreux, le brassard de taille mal adaptée…
Vous pouvez prendre vous-même votre tension. L’intérêt de l’auto-mesure, c’est de vous rendre acteur de vos soins. Vous allez vérifier votre pression artérielle, mais vous ne toucherez pas vous-même à votre traitement, car vous n’êtes pas médecin. L’automesure prépare la consultation. Lorsque vous arrivez chez votre médecin avec votre relevé d’auto-mesure, vous allégez sa charge de travail dans des consultations souvent surchargées. C’est donc gagnant-gagnant entre vous et votre médecin.
En France, il y a aujourd’hui environ 7 millions d’appareils d’auto-mesure qui fonctionnent. Ce sont essentiellement des appareils au poignet. Personnellement, je préfère les appareils au bras, car il y a moins d’erreurs de mesure. Pourtant, les patients préfèrent généralement l’appareil au poignet, car ils l’imaginent plus facile à utiliser. Ils le mettent souvent comme une montre, mais le petit capteur n’est pas forcément au bon endroit…

La technique de l’automesure tensionnelle

L’automesure, c’est la règle des trois. Votre médecin va vous l’enseigner, votre pharmacien aussi et vous pouvez vous-même l’enseigner autour de vous. Il faut vous installer dans un endroit calme, loin de la télé, dans votre chambre par exemple. Vous faites deux séances par jour. La première, le matin après le petit-déjeuner, en position assise. Vous placez l’appareil au niveau du cœur et vous prenez trois mesures. Vous attendez une minute entre chaque mesure.

Vous faites la même chose juste avant d’aller vous coucher, toujours au calme. Et cela trois jours de suite. Il faut qu’il y ait au total 18 mesures. Vous pouvez télécharger un relevé d’automesure sur le site htavasc.fr. Vous écrivez tous les résultats et vous remettez cette petite fiche à votre médecin.

Surtout, éviter de mesurer votre tension n’importe quand dans la journée. Après un effort ou un énervement, ce n’est pas la peine non plus. Inutile également de faire plus de 18 mesures. Quand les gens ont des troubles de mémoire, le conjoint peut prendre la mesure. On appelle cela la mesure accompagnée. Si vous avez des troubles, des palpitations ou de la fibrillation, l’appareil ne reconnaît pas bien le signal de pression, donc l’automesure ne fonctionne pas. Enfin, si vous êtes très anxieux par rapport à la maladie, laissez tomber l’auto-mesure, il y a d’autres moyens.

Le holter tensionnel

Le holter tensionnel prend la tension jour et nuit, tous les quarts d’heure, voire toutes les demi-heures. Il rend possible une évaluation régulière de la pression artérielle, à tout moment de la journée, aussi bien la nuit que sur le lieu de travail. Cela permet aux personnes qui font des malaises dans la journée de vérifier que leur traitement est bien adapté. Je pense en particulier aux personnes de plus de 65 ans, qui peuvent faire des hypotensions et des hypertensions.
C’est un bon moyen d’alléger le traitement. Nous ne sommes pas forcément dans l’escalade des médicaments, mais aussi dans la diminution du traitement. Sur le holter tensionnel, on voit tout. Lorsque vous vous couchez, la pression artérielle chute, parce que le sang des veines reste à l’horizontale. Sur ce graphique, la personne a fait une petite sieste de 15h à 18h et elle s’est couchée vers 24h…
Il existe des hypertensions masquées. Certaines personnes ont une tension normale au cabinet médical, mais sont hypertendues à la maison. Lorsque vous avez des facteurs de risques, n’hésitez pas à demander à votre médecin généraliste s’il a un appareil d’automesure tensionnelle à vous prêter.

Limiter votre risque cardio-vasculaire

Le risque cardio-vasculaire est une donnée complexe. On a trouvé l’image du caddy de supermarché… Le caddy représente le risque cardio-vasculaire. C’est la probabilité de faire un infarctus, un AVC, de l’artérite…

Chaque facteur de risque supplémentaire remplit le caddy davantage. Plus il est plein, plus il va vous coûter cher quand vous allez passer en caisse. Heureusement, vous avez des bons de réductiion : vos efforts pour diminuer vos facteurs de risque ou le traitement que vous donne votre médecin ! Vous allez réduire la note à payer en terme d’accident. Plus vous aurez de bons de réductions très tôt dans votre vie, moins vous aurez à payer à la fin. L’intérêt est de vous dépister tôt, de vous traiter tôt pour que ayez moins de risque de faire un accident cardio-vasculaire.
L’activité physique, c’est pratiquer au minimum 30 mn, trois fois par semaine. Vous pouvez faire vos courses à pied, en marchant rapidement. Ou du jardinage. Si vous avez plus de 40 ans et que vous n’avez pas fait de sport depuis très longtemps, il faut voir un cardiologue avant de reprendre une activité physique, pour qu’il vous fasse une épreuve d’effort.
L’excès de sel est très mauvais. Evitez la salière à table, les plats tout préparés, les gâteaux salés… Le sel abîme les artères, favorise la rétention d’eau et donc la prise de poids, l’apparition du diabète…

Les ateliers d’éducation thérapeutique HTA Vasc

Dans les ateliers d’éducation thérapeutique que nous organisons avec l’association HTA Vasc, nous expliquons aux patients le rôle de leurs médicaments. Nous nous sommes rendus compte que lorsque le malade ne comprenait pas son traitement, au bout d’un certain temps il ne le prenait plus. Nous lui apprenons aussi à rester en éveil face à d’éventuels effets indésirables de ses médicaments et nous l’incitons à en parler à son médecin. Nous l’aidons à préparer sa consultation. Nous remplissons avec lui un semainier, dans lequel il va indiquer ses différents médicaments pour l’hypertension, le cholestérol, etc. Avec l’atelier, le patient va choisir la méthode la plus simple pour ne pas oublier ses médicaments.
Lorsque votre médecin met en route vos médicaments, il ne faut pas être trop impatient. Il faut au moins un mois pour que le traitement soit efficace. Lorsque je découvre une hypertension artérielle, je dis à mes patients : « donnez-moi un an pour trouver la bonne recette de cuisine, car vous êtes tous uniques ». Il n’y a pas de recette identique pour tout le monde. Nous devons mettre en place un traitement sur-mesure pour chacun d’entre vous. Vous avez votre histoire, vos intolérances, votre métabolisme.
Quand on a de l’hypertension, qu’on a fait un infarctus ou un AVC, il faut voir le cardiologue une fois par an, c’est le minimum. Et quand ce n’est pas contrôlé, le cardiologue doit aider le médecin généraliste deux fois par an. Quand on a des artères qui ont été dilatées, il faut aussi voir l’angiologue une fois par an. Ce sont des petites choses à savoir et qui sont utiles.

L’importance de prendre vos médicaments de façon régulière

L’observance est très importante. C’est le fait de prendre ou non vos cachets. Certains patients veulent faire plaisir à leur médecin et n’osent pas lui dire qu’ils ne prennent pas leurs médicaments… Quand vous avez un traitement pendant 20 ou 30 ans, vous avez le droit de parfois oublier. Ce n’est pas dramatique, mais il faut surtout le dire à votre médecin.
Nous avons un questionnaire d’observance avec 6 phrases, conçu avec un psychiatre. Il permet d’étudier le retentissement psychologique du traitement et de la maladie. Avez-vous oublié de prendre votre médicament ce matin ? Avez-vous été en panne de médicament ? Prenez-vous parfois votre traitement avec retard par rapport à l’heure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement certains jours parce que votre mémoire vous faisait défaut ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que vous aviez l’impression qu’il vous faisait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?
Ce qui nous intéresse, c’est quand les patients nous répondent oui. Quand ils répondent tous oui, tout va bien, on a des doutes ! Nous savons qu’un hypertendu sur deux au bout d’un an ne prend pas correctement son traitement. Ce sont surtout des personnes jeunes parce qu’elles n’acceptent pas la maladie. Ou bien âgées, parce qu’elles ont des troubles de la mémoire. Certaines personnes ont vraiment beaucoup de médicaments. Je vois des ordonnances avec parfois 10 comprimés par jour.
Le manque d’observance peut aussi venir de problèmes liés à la tolérance aux médicaments. Parfois, nous ne prenons pas assez le temps en consultation de vous demander si vous toussez, si la gorge vous gratte, si vous toussotez le matin. Il y a des disparités géographique, les Parisiens sont plutôt moins observants. Il y a aussi les patients qui sont dans le déni de la maladie.
Pour les personnes de plus de 65 ans, les anti-inflammatoires font parfois mauvais ménage avec certains médicaments contre l’hypertension. Pensez à donner toutes vos ordonnances à votre médecin. Pour les jeunes femmes, la contraception orale avec des œstrogènes peut donner de l’hypertension. Cela représente 5% des hypertensions de la jeune femme. Et quand vous associez pilule et tabac, c’est une catastrophe pour l’hypertension, l’AVC et l’infarctus…
Lorsque vous allez voir votre cardiologue, ne lui parlez pas seulement des médicaments pour le cœur. Donnez-lui aussi tous les autres médicaments qui peuvent l’orienter si votre traitement n’a pas l’efficacité attendue.

Dépister l’hypertension et les facteurs de risque cardio-vasculaire

J’insiste aussi sur l’importance du dépistage. A chaque campagne de dépistage, nous découvrons 25% de personnes qui ont une pathologie soit non connue, soit non contrôlée. Tout le monde peut dépister: le médecin généraliste, le pharmacien, la médecine du travail, l’infirmière qui vient vous faire la prise de sang, à tout âge, à l’école, en entreprise.
Nous organisons parfois des journées de dépistage avec l’association HTA Vasc. Sur nos stands, nous ne dépistons pas seulement l’hypertension, mais aussi la glycémie, l’alcool et les addictions, le tabac, l’activité physique. À la fin nous remettons une synthèse à la personne. S’il y a quelque chose d’anormal, nous lui donnons un courrier pour son médecin généraliste. Puis nous la rappelons dans les trois mois, pour savoir ce qu’elle est devenue, si elle est allée voir son médecin généraliste ou son cardiologue.
Enfin, vous trouverez sur le site Internet htavasc.fr de nombreuses informations sur l’hypertension et les facteurs de risque cardiovasculaire, sous la forme de fiches. Vous pouvez télécharger sur votre ordinateur ou bien les consulter en ligne.